ОМС полис страхование

Каждый человек понимает, что самым дорогим для него является здоровье – это главная составляющая полноценной, счастливой жизни.
Но главное при этом иметь душевное спокойствие и уверенность, что в случае болезни медицинская помощь будет своевременно и качественно оказана. Это определяет уровень социальной защищенности в области здравоохранения.
Одной из форм социальной защиты интересов населения в этой сфере является обязательное медицинское страхование.
Законодательно реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь обеспечивает Федеральный закон «Об обязательном медицинским страховании граждан в Российской Федерации», а гарантом ее получения служит страховой медицинский полис.
ОМС полис страхованиеВ соответствии с этим Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326 «Об обязательном медицинским страховании граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на :
- бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме программы обязательного медицинского страхования;
- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
- замену страховой медицинской организации 1 раз в течение года или в случае изменения места жительства;
- выбор медицинской организации из числа медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;
- выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;
- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицирующего учета в сфере ОМС;
- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;
- защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Ключевая проблема нашего здравоохранения — отношения врача и пациента. Необходимо обратить внимание на создание в медицинских организациях такой атмосферы, которая позволяет больному верить врачу, выстроить так систему здравоохранения, чтобы услуги гражданам были оказаны на достойном уровне.
На это направлена и защита прав застрахованных.
Территориальный фонд ОМС Московской области и его филиалы, в том числе и Коломенский филиал фонда, проводят работу по защите прав граждан и экспертизе качества медицинской помощи. Аналогичная деятельность осуществляется и в страховых медицинских организациях. При возникновении вопросов получения медицинской помощи в медицинских организациях, а также качества уже полученной медицинской помощи, застрахованный может, прежде всего, обратиться в ту страховую медицинскую организацию, в которой застрахован гражданин, так как основная роль в защите прав застрахованных в системе ОМС принадлежит страховой медицинской организации. Все телефоны указаны в полисе ОМС, в медицинских организациях на стендах или на сайте страховой медицинской организации.
В настоящее время наше население очень активно и успешно осваивает информационное пространство. На здравоохранение много жалоб.
В 2012 году Коломенским филиалом фонда ОМС Московской области и страховыми медицинскими организациями было зарегистрировано 130 обращений граждан, это, в основном, устные вопросы консультативного характера, большая часть которых касалась получения полиса ОМС нового образца – 66%, а также вопросы о выборе и замене страховой медицинской организации – 11% от общего количества обращений, об организации работы лечебных учреждений – 7%, о выборе медицинской организации в сфере ОМС – 4%, о выборе врача – 3%, о получении медицинской помощи по базовой программе вне территории страхования – 3%, а также по другим вопросам, касающимся консультациям по платным услугам, по экспертизе временной нетрудоспособности, об оплате стоимости лечения в московских медицинских организациях, о взимании денежных средств за медицинскую помощь. Обоснованных обращений в 2012 году не было.
В случае неудовлетворенности качеством или условиями оказания медицинской помощи застрахованный гражданин имеет возможность обратиться с жалобами, заявлениями, предложениями лично или направить обращение в письменном виде.
Обязанностью организации (это либо местные органы власти, фонд ОМС, филиалы фонда, страховые медицинские организации или же медицинская организация и т.д.), принявший обращение, является рассмотрение жалобы по существу и, в случае нарушения прав пациента, принятие конкретных мер по восстановлению прав и законных интересов гражданина при оказании медицинской помощи.
Вышеуказанные организации проводят оценку действий медицинских работников лечебного учреждения, при необходимости осуществляет экспертизу качества медицинской помощи и в большинстве случаев предмет спора разрешается в пользу пациента путем достижения договоренности с администрацией лечебных учреждений, если же жалоба признается обоснованной, то к медицинскому учреждению применяются финансовые санкции.
Когда такая форма защиты не принесла положительного результата, то в целях возмещения материального и морального вреда граждане могут обратиться в судебные органы.
Что же такое экспертиза качества медицинской помощи?
Это исследование случая оказания медицинской помощи, основными задачами которого являются:
- выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
С этой целью оценивается комплексность, полнота и обоснованность проведенного пациентам обследования, назначенного лечения и этапов последующей реабилитации.
По поручению ТФОМС и страховых медицинских организаций экспертизу качества медицинской помощи осуществляют эксперты, состоящие в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи. Каждый специалист, включенный в Реестр, является признанным авторитетом в своей области.
Но все же информированность граждан, их правовая осведомленность в вопросах обязательного медицинского страхования остается еще на невысоком уровне.
Чтобы повысить информированность застрахованных граждан о своих правах в системе ОМС фонд ОМС Московской области выпускает памятки, плакаты, проводит разъяснительную работу по часто задаваемым вопросам с использованием средств массовой информации, сайта в Интернете.
Информированность застрахованных об их правах повышает ответственность учреждений здравоохранения и органов власти за соблюдение и выполнение законодательства в системе ОМС.

Свои вопросы вы можете задавать по телефонам Коломенского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: 615-88-53 и 615-92-75, а также по телефону «Горячей линии» Территориального фонда ОМС МО : 8 (495) 780-05-60.
Мы готовы помочь Вам по всем интересующим вопросам.
Статью подготовила гл.специалист Коломенского филиала ТФОМС МО – Каляпина Ольга Михайловна.

1 КОММЕНТАРИЙ

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here